枕下區 Suboccipital Region

枕下三角操作步驟與訣竅見影片說明最後。

  1. 淺層的部分先確認斜方肌trapezius，它的middle part會附著於肩胛棘spine of scapula。頭部兩側可見胸鎖乳突肌sternocleidomastoid，小枕神經lesser occipital nerve源自於前方的頸神經叢cervical plexus (anterior rami of cervical spinal nerves)，會沿著此肌肉的後緣走，最後分布到後頸及耳後的皮膚。

  2. 後枕區的皮神經除了小枕神經外，最粗的是大枕神經greater occipital nerve，此神經起源自C2 spinal nerve的後枝 (posterior ramus)，會由深而淺穿過頭半棘肌後，發出分支供應後頸及枕部、後方頭皮的皮膚感覺。大枕神經下方還有起源自C3的第三枕神經third occipital nerve。

  3. 後頸的動脈供應主要來自於枕動脈occipital artery，此動脈為外頸動脈external carotid artery往後的分支 (請參照Neck的Pharynx & Larynx影片)。在這個區域深處，這條動脈會走在頭上斜肌的外側，然後往上越走越淺，最後分成許多小分支供應筋膜及頭皮。

  4. 往兩側掀開斜方肌與後上鋸肌serratus posterior superior後，下層為頭夾肌與頸夾肌splenius capitis & cervicis (左右成V字型)。再往下翻開於外側可見到厚實的頭半棘肌semispinalis capitis，清除它外側的結締組織可見頭最長肌longissimus capitis。

  5. 頭半棘肌翻開後，下方可見頸半棘肌semispinalis cervicis，這些肌肉屬於內在背部肌肉intrinsic back muscle，說明請參照Back的Intrinsic Back Muscles影片。掀開這些肌肉之後所露出的枕骨下方區域即為枕下區suboccipital region。

  6. 頸部正中央有寬闊、堅韌的項韌帶nuchal ligament (影片中已移除)，從外枕隆突external occipital protuberance向下附著到頸椎的棘突，由於會妨礙觀察肌肉，解剖時會建議移除。

  7. 枕下區包括四塊小肌肉所圍成的三角形區域，稱為suboccipital triangle枕下三角。

    1. 沿大枕神經往下溯，此神經會由頭下斜肌obliquus capitis inferior的下緣往上發出。頭下斜肌從C2棘突spinous process到C1的橫突transverse process，形成三角的下外側緣。

    2. 外側的頭上斜肌obliquus capitis superior，從C1橫突往上連接至枕骨外側，形成三角的上外側緣，枕動脈走在此肌肉的外側。

    3. 頭後大直肌rectus capitis posterior major，從C2棘突直接連接到枕骨，形成三角的上內側緣。此肌肉的內側還有更小的頭後小直肌rectus capitis posterior minor，由C1的後結節posterior tubercle連接到枕骨，此外可見到供應這四條肌肉的枕下神經suboccipital nerve (C1背枝)。

    4. 椎動脈vertebral artery位於枕下三角深處，此動脈於此處離開C1的橫孔transverse foramen，並由枕骨大孔foramen magnum轉入顱腔，為腦動脈血的重要來源之一 (請參照Arterial Supply of Brain影片)。

枕下三角操作步驟與訣竅：枕下三角在後頸區的最深處，要觀察枕下三角，需從淺到深一層層掀開頸背的肌肉。

  1. 此處淺層筋膜通常比較堅韌、不像其他處鬆軟，需用相當大的力道撐開小剪才能在結締組織內尋找目標。因為大枕神經、枕動脈的末端分枝常會伴行，動、靜脈也會伴行，而小靜脈一般為暗黑色細線構造，可以以此為線索、用小剪尖端順著靜脈撐開，觀察是否有偏白的動脈及銀白的神經與靜脈伴行，找到後循著血管神經的走向、往深處探索，一般即可找到較粗的主幹。皮神經及枕動脈主幹找到後，淺層筋膜即可去除。

  2. 後頸處斜方肌很薄，要從上方外枕隆突及上項線superior nuchal line處切斷。斜方肌深層的頭半棘肌很厚、約半公分，也要從最上端的附著處切斷，否則會妨礙深處構造的解剖。以上兩塊肌肉切斷時，可以先以小剪從中間項韌帶nuchal ligament處往深處撐開、尋找深、淺兩層肌肉間的間隔，確定肌肉的厚度後再切斷肌肉。項韌帶若妨礙觀察，可以移除。

  3. 切斷肌肉時要小心不要切斷大枕神經，此處的大枕、第三枕神經皆是從深處穿過層層肌肉到淺層，所以可以用小剪撐開神經周邊的肌肉組織、將神經游離肌肉，即可將肌肉翻開並保留完整神經。

  4. 頭後大直肌連接到C2棘突，內側的頭後小直肌附著於C1的後結節，可以先用手指分辨有明顯突起的C2棘突、與突起不明顯的C1後結節 (往往被組織蓋住、藏的比較深)，再以此分辨肌肉。清除這兩塊肌肉表面的筋膜時要特別小心，因為支配它們纖細的枕下神經就走在肌肉表層，清筋膜時若沒注意就會被清掉。

  5. 要找椎動脈時要確定是在C1之上找 (在C1後結節以上)，而不要搞錯位置從C1跟C2之間找，這樣一定找不到。